■ 진료정보교류 표준 [별지 제2호서식]
진료정보교류 개인정보 수집 및 활용·제공 동의서
본인은 안전한 진료서비스 제공을 위하여 의료기관에서 작성한 본인의 개인정보 및 의무기록 등 진료정보를 타 의료기관 내원 진료 시 활용(이하 “진료정보교류서비스”라 한다)하고, 진료정보교류서비스 평가 및 분석 자료로 활용될 수 있으며, 진료수가 청구를 위한 의뢰·회송 수가 증적자료 및 산재판정을 위한 증적자료와 응급환자 전원 관련 정보로 활용될 수 있다는 사실에 대해 충분한 설명을 듣고 이해하였으며, 아래와 같이 동의합니다. ※ 사인패드·마우스로 작성하신 서명은 전자서명법 제3조 3항(전자서명의 효력 등)에 따라 내용에 동의하신 것으로 인정됩니다. ※ 법정대리인의 개인정보는 만14세 미만 환자와의 관계를 확인하는 용도 이외 사용되지 않습니다.
환자 본인	성명		연락처
	주민등록번호(외국인등록번호)
	주소
법정대리인 (14세미만 환자의 보호자)	성명		연락처
	생년월일		환자와의 관계
수집·이용·제공하는 정보 항목	[1] 개인정보	환자 본인 : 성명, 연락처, 주소 법정대리인 : 성명, 연락처, 생년월일, 환자와의 관계
	[2] 민감정보 (진료정보)	① 수진일별 처방내용(약 처방, 검사내역) ② 진단내용 ③ 수술을 시행하는 경우 수술에 관한 내용(수술일, 수술명 등 진료기록지등에 기재되는 일체의 수술정보) ④ 외래접수 정보(진료과, 진료의, 주치의) ⑤ 입·퇴원정보(입원일, 퇴원일 등 일체의 입·퇴원 정보) ⑥ 예약정보(일시, 내용 등 일체의 예약정보) ⑦ 예방접종 내역 ⑧ 알러지 및 부작용 정보 ⑨ 생체신호 정보 및 흡연, 음주상태 ⑩ 신고된 법정 전염성 감염병 정보 ⑪ 환자상태 및 회송사유 ⑫ 영상정보(CT, MRI 등) ⑬ 응급처치 사항 ⑭ 전원환자분류(중증도 분류)
	[3] 고유식별번호	주민등록번호, 외국인등록번호
개인정보 수집 ‧이용목적	① 진료정보교류시스템을 활용한 의료인간 진료정보 전달로 원활한 진료서비스 제공 ② 경제적·의학적 편익분석을 위하여 행해지는 진료정보교류서비스 평가·분석
개인정보 제공목적	① 진료정보교류시스템을 활용한 의료인간 진료정보 전달로 원활한 진료서비스 제공
제공받는 자	① 본인이 내원하여 진료서비스를 제공받는 의료기관(진료 시 활용 목적) ② 보건복지부(시스템 관리, 진료정보교류서비스 평가 및 분석 목적) ③ 건강보험심사평가원(진료정보교류 의뢰회송 수가 청구를 위한 증적자료) ④ 그 외 법령에 근거하여 정보주체의 동의 없이 개인정보를 수집‧이용‧제공할 수 있는 진료정보교류 연계 주체
보유 및 이용 기간	① 본인(법정대리인)이 진료정보교류에 관한 개인정보 제공동의를 철회하는 경우 개인정보를 즉시 삭제하고 개인정보 처리를 중단합니다. ② 다만, 제①항에도 불구하고 법령에 의하여 의무적으로 보존이 필요한 경우 해당 법령에 의해 보유합니다.
동의거부 권리 및 동의거부 따른 불이익 또는 제한사항	① 귀하는 개인정보‧민감정보‧고유식별정보 수집‧이용‧제공 동의를 거부할 권리가 있습니다. ② 동의를 거부할 경우 별도의 불이익은 없으며, 다만 진료정보교류시스템을 활용하지 못함으로써 진료를 의뢰하는 경우 진료접수 대기시간이 소요될 수 있으며 별도의 의무기록송부절차가 필요함을 알려드립니다.
동의 제외사항	진료과	[ ] 비뇨기과 [ ] 산부인과 [ ] 정신건강의학과 [ ] 기타( )
본인[ ] 법정대리인[ ]은 진료정보교류서비스 이용을 위한
[1]개인정보의 수집·이용에 동의합니다. [2]민감정보의 수집·이용에 동의합니다. [3]고유식별정보의 수집·이용에 동의합니다. [1]개인정보, [2]민감(진료)정보, [3]고유식별정보(주민등록번호/외국인등록번호)의 제공에 동의합니다.					예[ ] 아니오[ ] 예[ ] 아니오[ ] 예[ ] 아니오[ ] 예[ ] 아니오[ ]
20 년 월 일 환자(대리인 또는 보호자) 이름 : (인)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]